ZO! aanmeldformulier

Via dit formulier kan je jezelf of je kind aanmelden voor onderzoek en/of behandeling.

Met een verwijsbrief van een arts of beschikking van je gebiedsteam heb je recht op een vergoeding. Check of jou gemeente of verzekeraar een contract met ons heeft gesloten. Zonder contract met je gemeente kan je met je gebiedsteam overleggen de zorg bij ons te krijgen via een zorgarrangement of PGB.

Na aanmelding krijg je binnen 7 werkdagen een bericht of we kunnen starten en wie er contact met je zoekt (met uitzondering van schoolvakanties). Info over de wachttijd vind je hier. Heb je nog vragen? Bel ons dan op dinsdag en donderdag tussen 9 en 10 op 058 2800 920 (met uitzondering van de schoolvakanties).


1. Cliëntgegevens

1.a verdere informatie bij minderjarigen;

Als de cliënt onder de 18 jaar is hebben we gegevens over ouder(s) of voogd nodig.

Ouder of voogd 1

Ouder of voogd 2 (verplicht bij gedeeld gezag)

Alle met gezag belaste ouders of voogd bij jeugdigen onder 16 jaar, moeten toestemming geven. Dit kan door mee te komen of een toestemmingsverklaring te tekenen. De andere ouder mag ons ook een mail sturen om zijn akkoord te geven. De mail kan naar info@zo-zorgoplossingen.nl

toestemming van alle met gezag belaste volwassenen (bij jonger dan 16 jaar).(*)

2. Soort zorg

Om te weten hoe de hulp gefinancierd wordt hebben we een paar extra vragen.

Hoe wordt je zorg vergoed?

Verwijzende arts

Verzekeraar bij 18+

Verwijsbrief

Upload hier de verwijsbrief of stuur het per mail of post. Je kan hier een voorbeeldverwijsbrief downloaden.

Betalende gemeente bij jeugd tot 18 jaar (gemeente waar de met gezag belaste ouder woont)

Verzending

Dit formulier is ingevuld door;