Via dit formulier kan je jezelf of je kind aanmelden bij Zo-zorgoplossingen. Wij nemen hierna contact met je op voor verder overleg. Als je al overleg met ons hebt gehad of al een afspraak hebt gemaakt, wil je dan de naam van de zorgverlener in het onderste vak noemen?

Naam cliënt*:
Geboortedatum*:
Uw e-mailadres *:
Burger service nummer cliënt *:
Straat en huisnummer *:
Postcode *:
Woonplaats *:
Naam ouder 1:
Naam ouder 2:
Telefoon nummer *:
Mobiel nummer:
Naam school:
Plaats school:
Heeft iemand je verwezen? Zo ja, wie?:
Korte klachtomschrijving en hulpvraag *:
Ja, ik heb de info over kosten, vergoedingen, akkoordverklaringen en regelgeving gelezen en ga akkoord met deze algemene voorwaarden